Managementul si tratamentul tulburarilor de utilizare a opioidelor (TUO):

Tratamentul tulburarior de utilizare a opioidelor cu interventii medicamentoase si comportamentale poate juca un rol major in prevenirea recidivelor si facilitarea perioadelor mai lungi de abstinenta [1]. De la sfarsitul anilor '90 pana in prezent, epidemia de opioide sau criza de opioide din Statele Unite a sporit gradul de constientizare a publicului cu privire la utilizarea ilicita a opidelor si asupra medicamentelor utilizate pentru tratarea dependentei de opioide [2]. La nivel national, in ultimii 5 ani, consumul de opioide a ocupat locul al doilea in ceea ce priveste cererea de tratament ca urmare a consumului de substante interzise. Din aceasta clasa, heroina a fost substanta pentru care s-au inregistrat cele mai multe cereri de tratament (22,6%) [3].

Ce inseamna terapie asistata de medicamente (TAM)? 

Prin definitie, terapia asistata de medicamente include utilizarea nu numai a medicamentelor, ci si a consilierii si a terapiei comportamentale, impreuna cu servicii medicale, vocationale si educationale. Aceasta abordare priveste pacientul ca intreg. Aspectele pot include consiliere individuala si de grup si servicii de sprijin pentru recuperare [4]. 

In 2018, Barberg introduce conceptul de TAM optimizat care, pe langa tratamentul medicamentos de precizie (terapii adaptate la variabilitatea individuala a genelor, mediului si a stilului de viata) adauga un plan coordonat, proactiv, de ingrijire a individului ca intreg [5]. Barberg subliniaza necesitatea evaluarii si a dezvoltarii unui plan de terapie adaptat nevoilor pacientului, evidentiind importanta tratamentului de inalta calitate administrat intr-o varietate de moduri pentru a sprijini individul in fiecare etapa a recuperarii sale [5]. 

In ce consta terapia medicamentoasa?

Terapia asistata de medicamente utilizeaza atat agonisti (deplini sau partiali), cat si antagonisti opioizi. In Romania exista 3 optiuni medicamentoase primare utilizate pentru tratarea TUO care variaza in functie de aciunea lor asupa receptorilor opioizi/ μ: metadona, naloxona si buprenorfina in asociere sau nu cu naloxona [3]. S-a demonstrat ca aceste terapii mentin pacientii departe de activitatea ilicita si aderenti la tratament, reducand astfel morbiditatea si mortalitatea [6]. Decizia asupra medicamentului utilizat este luata de obicei de catre clinician. Factorii care influenteaza aceasta decizie includ testarea ADN si consultarea farmacogenomica [7]; istoricul tratamentului anterior; rabdarea/ preferinta familiala; ocupatia pacientului (intrucat metadona este un narcotic, aceasta poate face utilizatorii sa se simta somnolenti sau mai putin alertati, in timp ce pacientii care iau buprenorfina sunt relativ cu ‘’gandirea limpede’’. 

Ce este si cum actioneaza metadona?

Metadona este un agonist opioid complet, ceea ce inseamna ca stimuleaza pe deplin receptorul μ. Are actiune indelungata: ramane in corp timp de cateva zile, spre deosebire de morfina, heroina, oxicodona si alte opioide care raman in sistem doar pentru o perioada scurta de timp. Metadona determina dependenta, dar datorita influentei sale constante asupra receptorilor μ opioizi, produce o toleranta minima si amelioreaza pofta. Cand pofta dispare, dispare si consumul tipic compulsiv de droguri [8]. 

Metadona produce un efect euforic foarte scazut la doze moderate. Initial, se administreaza zilnic la o clinica, unde sunt monitorizate specimenele de urina ale pacientilor si se ofera consiliere. Aceasta structura si rutina poate ajuta pacientii sa ramana in terapia de intretinere; altii pot constata ca nevoia de a merge la clinica in fiecare zi afecteaza adaptarea la viata normala, de zi cu zi [9]. 

Dupa ce s-a realizat o perioada semnificativa de abstinenta la consumul ilicit de opioide, pacientilor li se poate oferi optiunea de a-si administra tratamentul cu metadona acasa. Exista un potential de abuz de metadona daca este luat la doze mai mari decat cele prescrise. Pacientii pot avea tratament cu metadona timp de 6 luni pana la 3 ani sau chiar mai mult. Recidiva este mai frecventa la pacientii care intrerup terapia cu metadona dupa 2 ani sau mai putin [8]. Terapia de intretinere cu metadona poate ajuta consumatorii de droguri intravenoase sa reduca transmiterea virusului imunodeficientei umane (HIV), prin reducerea frecventei lor de injectare si, in acelasi timp, este cea mai buna alegere pentru retinerea pacientilor in programele de tratament [10]. 

LAAM (levo – alfa – acetilmetadol) este un derivat al metadonei cu actiune mai lunga care poate fi administrat de trei ori pe saptamana. Cu toate acestea, preocuparile recente cu privire la problemele ritmului cardiac au limitat utilizarea acestuia [8].

Ce este si cum actioneaza naloxona? 

Naloxona este un antagonist neselectiv si competitiv ce vizeaza receptorii opioizi mu, kappa si delta pentru a trata supradozajul cu opioide [11]. Naltrexona injectabila cu actiune indelungata poate reduce pofta si riscul de supradozaj, prin blocarea receptorilor opioizi. Tratamentul pentru persoanele dependente ar trebui sa fie precedat de o detoxifiere reusita, deoarece naltrexona poate provoca simptome de sevraj, ducand la aderenta scazuta [12, 13]. 

Ce este si cum actioneaza buprenorfina? 

Buprenorfina in ambele formulari (cu si fara naloxona) este un agonist partial cu afinitate mare pentru MOR, agonist partial sau antagonist functional pentru KOR, dar si slab antagonist DOR. Datorita afinitatii sale ridicate, poate distruge agonistii deplini ai MOR. Timpul de injumatarire al Buprenorfinei este de variabil (20-70h) [10]. Clasificat ca medicament de tip III, buprenorfina suprima pofta la fel ca metadona, dar are o marja mai larga de siguranta deoaece are un plafon al efectului atunci cand activeaza MOR. Acest efect plafon are ca rezultat un risc mai mic de deviere si supradozaj. In mod specific, buprenorfina ofera mai putine sentimente euforice iar depresia respiratorie este rar intalnita, facand-o mai sigura decat metadona, fara a-I afecta eficienta in ameliorarea simptomelor de retragere chiar si la pacientii foarte toleranti [10].

Buprenorfina este disponibila ca monoterapie, dar si in combinatie cu naloxona. Monoprodusul de buprenorfina este disponibil sub forma de film sublingual (dozele incep de la 4-8mg sublingual, o data pe zi [14], injectie intramusculara (o data pe luna) si formulare subcutanata (administrata semestrial) [5]. Tratamentul de intretinere variaza de la 8 la 24 mg/zi Combinatia naloxonei cu buprenorfina (antagonist competitiv al receptorilor opioizi) este des utilizata pentru tratarea tulburarii de utilizare a opioidelor. Monoterapia cu buprenorfina este rezervata femeilor insarcinate, care prezinta un risc mai mare de efecte adverse in cazul administrarii naloxonei [15].

Buprenorfina in combinatie cu naloxona

Buprenorfina in combinatie cu naloxona, un antagonist cu actiune scurta, scade probabilitatea de administrare intravenoasa. Cand cineva incearca sa devieze (adica sa utilizeze aceste medicamente in scopuri non-medicale/ ilicite pentru a obtine „high-ul”) combinatia buprenorfina-naloxona, va precipita retragerea si va bloca eficacitatea buprenorfinei [16]. 

Femeile care primesc buprenorfina in combinatie cu naloxona si, ulterior, raman insarcinate, de obicei sunt trecute pe monoterapie cu buprenorfina sau metadona datorita ingrijorarii teoretice ca o retragere precipitata ar putea incita travaliu prematur si/sau decesul fetal. Cu toate acestea, un studiu realizat de Krsak in 2017 a constatat ca buprenorfina in combinatie cu naloxona este la fel de sigura ca terapia cu metadona sau buprenorfina [5].
Un alt medicament eficient, insa indisponibila momentan in Romania, este naltrexona. In cazul in care totusi il procurati, trebuie sa stiti ca acest medicament nu trebuie utilizat la persoanele care iau in prezent opiacee, inclusiv metadona, deoarece poate provoca simptome de sevraj brusc. Pentru a reduce riscul de retragere precipitata, pacientii trebuie avertizati sa se abtina de la opioide (ilicite sau eliberate pe baza de reteta) timp de cel putin 7-10 zile inainte de a incepe tratamentul cu naltrexona [5]. 

Eficienta tratamentului substitutiv:

Desi medicamentele actuale s-au dovedit a avea efecte pozitive asupra intoxicatiei cu opioide si pentru reducerea simptomelor de sevraj, recaderea si remisia sunt inca frecvente in randul utilizatorilor de opioide. Riscul de recidiva este crescut datorita cresterii tolerantei receptorilor opioizi si a modificarilor neurobiologice ale cailor cerebrale cauzate de abuzul repetat de opioide [10].

Cea mai mare prevalenta a consumului de opiacee este in randul adultilor tineri (18-25 ani) [3]. Dependenta de opioide in aceasta categorie de varsta poate schimba cursul intregii vieti. Pofta nestapanita insotita de cautarea compulsiva sunt factori ce pot periclita educatia si oportunitatile unui individ si pot duce chiar la activitati infractionale urmate de incarcerare. Studiile pe animale ofera dovzi ca adolescentii sunt mai predispusi sa initieze comportamente de dependenta, deoarece au mai mult feedback pozitiv de la receptorii MOR si mai putine simptome de sevraj in comparatie cu grupele cu varste mai inaintate [17]. Atat medicamentele agoniste, cat si cele antagonoste si-au dovedit eficienta pentru dependenta de opioide. Terapia cu agonistii opioizi reduce intensitatea euforiei si a sevrajului in timp ce utilizarea antagonistilor poate preveni utilizarea abuziva a acestora [10].

Cum puteti beneficia de sprijin? 

Furnizorii de servicii medicale, psihologice si sociale pentru consumatorii de droguri sunt persoanele publice, private sau mixte, autorizate, care presteaza servicii conform standardelor de calitate. Furnizorii principali ai tratamentului substituv al dependentei de opiacee sunt: Agentia Nationala Antidrog (ANA), Ministerul Sanatatii si furnizorii privati/ ONG-urile. In cadrul Programului de sanatate mintala este asigurat tratamentul de substitutie cu agonisti si antagonisti de opiacee pentru persoane cu toxico-dependenta la nivel national. Acest program este derulat de 9 spitale din reteaua Ministerului Sanatatii [3].

In ultimii ani, Agentia Nationala Antidrog a dezvoltat ‘‘Standardele sistemului national de asistenta medicala, psihologica si sociala a consumatorilor de droguri’’ care ofera cadrul general pentru obtinerea compliantei, echitatii si a continuitatii ofertei de asistenta adresate consumatorilor de droguri. Prin intermediul standardelor, se realizeaza coordonarea metodica a asistentei consumatorilor si managementul general al fiecarui caz din cadrul serviciilor oferite pe diferite niveluri de asistenta. Totodata, conform celor mai recente date din domeniu, standardele promoveaza abordarea complexa a pacientului, raspunzand la multiplele nevoi ale acestuia, utilizand instumente precum: identificarea multidimensionala a riscurilor si nevoilor individuale prin intermediul evaluarii pe cele cinci arii, aplicarea criteriilor de orientare, dezvoltarea abordarii integrate prin intermediul celor patru programe integrate de asistenta, individualizarea abordarii prin stabilirea de comun acord cu pacientul a unui plan individualizat de asistenta, asigurarea aderentei, continuitatii si potrivirii continue a asistentei oferite prin intermediul managementului de caz [3].

Scopul final al tratamentului pentru dependenta de opioide este de a stabiliza problemele medicale, psihiatrice, judiciare, familiale si de angajare ale pacientilor. Cel mai rapid mod de a schimba tiparele de comportament la consumatorii de opioide este reprezentat de modificarea asociatiilor pentru stimulii recompensanti, de la substante la evenimente din viata de zi cu zi. Schimbarea sensibilitatii receptorilor opioizi poate juca un rol important in modificarea procesarii recompensei in randul celor care primesc tratament cu agonist /antagonist opioid, in special la persoanele tinere dependente si in cazul celor care renunta complet la droguri.

Referinte Bibliografice:

1. Douaihy AB, Kelly TM, Sullivan C. Medications for substance use disorders. Soc Work Public Health. 2013;28(3-4):264-278. doi:10.1080/19371918.2013.759031.
2. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999-2017. NCHS Data Brief. 2018;(329):1–8.
3. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Agentia Nationala Antidrog: Raport national privind situatia drogurilor. 2020.
4. Substance Abuse and Mental Health Services Administration . 2015 National Survey on Drug Use and Health: Summary of the Effects of the 2015 NSDUH Questionnaire Redesign: Implications for Data Users. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); June 2016.
5. Salmond S, Allread V, Marsh R. Management of Opioid Use Disorder Treatment: An Overview. Orthop Nurs. 2019;38(2):118-126. doi:10.1097/NOR.0000000000000522.
6. Kourounis G, Richards BD, Kyprianou E, Symeonidou E, Malliori MM, Samartzis L. Opioid substitution therapy: Lowering the treatment thresholds. Drug Alcohol Depend. 2016;161:1-8. doi:10.1016/j.drugalcdep.2015.12.021.
7. Ettienne EB, Chapman E, Maneno M, et al. Pharmacogenomics-guided policy in opioid use disorder (OUD) management: An ethnically-diverse case-based approach. Addict Behav Rep. 2017;6:8-14. Published 2017 May 8. doi:10.1016/j.abrep.2017.05.001.
8. Kosten TR, George TP. The neurobiology of opioid dependence: implications for treatment. Sci Pract Perspect. 2002;1(1):13-20. doi:10.1151/spp021113.
9. Moran L, Keenan E, Elmusharaf K. Barriers to progressing through a methadone maintenance treatment programme: perspectives of the clients in the Mid-West of Ireland's drug and alcohol services. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):911. Published 2018 Nov 29. doi:10.1186/s12913-018-3717-2.
10. Brook K, Bennett J, Desai SP. The Chemical History of Morphine: An 8000-year Journey, from Resin to de-novo Synthesis. J Anesth Hist. 2017;3(2):50-55. doi:10.1016/j.janh.2017.02.001.
11. Clark AK, Wilder CM, Winstanley EL. A systematic review of community opioid overdose prevention and naloxone distribution programs. J Addict Med. 2014;8(3):153-163. doi:10.1097/ADM.0000000000000034.
12. Johansson BA, Berglund M, Lindgren A. Efficacy of maintenance treatment with naltrexone for opioid dependence: a meta-analytical review. Addiction. 2006;101(4):491-503. doi:10.1111/j.1360-0443.2006.01369.x.
13. Lapham SC, McMillan GP. Open-label pilot study of extended-release naltrexone to reduce drinking and driving among repeat offenders. J Addict Med. 2011;5(3):163-169. doi:10.1097/ADM.0b013e3181eb3b89.
14. Wang S. Historical Review: Opiate Addiction and Opioid Receptors. Cell Transplant. 2019;28(3):233-238. doi:10.1177/0963689718811060.
15. Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxone treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(12):1238-1246. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.121.
16. Yokell MA, Zaller ND, Green TC, Rich JD. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone diversion, misuse, and illicit use: an international review. Curr Drug Abuse Rev. 2011;4(1):28-41. doi:10.2174/1874473711104010028.
17. Thomas CP, Fullerton CA, Kim M, et al. Medication-assisted treatment with buprenorphine: assessing the evidence. Psychiatr Serv. 2014;65(2):158-170. doi:10.1176/appi.ps.201300256.

Autor: Meret Denis-Anamaria