Diagnosticul tulburarii consumului de substante opioide

23/04/2021
de catre Dan Constantin

Diagnosticul tulburarii consumului de substante opioide

Introducere 

Opioidele isi exercita efectele farmacologice majore asupra sistemului nervos central (SNC). Importanta lor clinica consta in capacitatea lor de a oferi analgezie fara pierderea constientei. Analgezia este adesea insotita de euforie, sedare si tulburari mentale. In plus, opioidele pot produce efecte pulmonare si gastro-intestinale, inclusiv depresie respiratorie, greata, varsaturi si constipatie. Alte riscuri asociate cu toxicitatea opioidelor sunt coma, hipotermia, convulsiile si hipotensiunea [1]. 

Toleranta si dependenta sunt fenomene discrete si diferite care pot aparea atunci cand opioidele sunt utilizate timp indelungat. Toleranta rezulta din capacitatea opioidelor de a desensibiliza sistemul opioid endogen, facandu-l mai putin receptiv in timp [2], astfel, sunt necesare doze mai mari de opioide pentru a stimula receptorii sistemului de recompensa pentru eliberarea aceleiasi cantitati de dopamina. Persoanele care consuma intermitent opioide (opresc consumul apoi, dupa o parioada de timp il reiau) sunt expuse riscului de supradozaj, deoarece isi pierd toleranta in timpul perioadei de abstinenta [3].

Dependenta se dezvolta atunci cand neuronii se adapteaza la expunerea repetata la o anumita substanta si functioneaza normal numai in prezenta acelei substante. In esenta, creierul functioneaza normal atunci cand substantele sunt prezente si anormal cand acestea nu exista. Acest lucru este cauzat de modificari ale secretiei de noradrenalina in interiorul locus coeruleus, implicat in raspunsul fiziologic la stres si panica; este situsul principal pentru sinteza noradrenalinei). In plus, opioidele se leaga de receptorii μ din locus coeruleus de la baza creierului si suprima eliberarea de noradrenalina care este distribuita in mod normal catre alte parti ale creierului stimuland starea de veghe, respiratia, tensiunea arteriala si vigilenta generala. Suprimarea noradrenalinei va determina incetinirea respiratiei, hipotensiune arteriala si somnolenta [3].

Odata cu expunerea repetata la opioide, creierul se adapteaza prin cresterea nivelului de activitate al noradrenalina; cand sunt prezente opioide, impactul lor supresiv combinat cu activitatea sporita lasa pacientul sa se simta mai mult sau mai putin normal. Cand persoana opreste consumul de opioide, celulele creierului secreta cantitati excesive de noradrenalina declansand mai multe reactii fiziologice- toate simptomele retragerii opioidelor [4]. Aceste simptomele tind sa intareasca utilizarea continua a opioidelor de catre utilizator pentru a evita senzatiile neplacute determinate de retragere. Individul care depinde fizic de opioide nu este neaparat dependent. 

Cu toate acestea, persoana dependenta poate fi mai putin capabila sa exercite autocontrol si poate deveni grav afectata. Institutul National pentru Abuzul de Droguri defineste dependenta ca o „boala cerebrala cronica, recidivanta, caracterizata prin cautarea si consumul compulsiv de droguri, in ciuda consecintelor daunatoare”. In trecut, se credea ca dependenta este asociata cu lipsa de vointa si puterea morala. Acum stim ca dependenta este asociata cu modificari morfologice la nivelul unor zone ale creierului, care sunt critice pentru judecata, luarea deciziilor, invatare, memorie si controlul comportamentului; aceste schimbari contribuie la pofta si la comportamentele daunatoare asociate dependentei [5]. Kosten si George au afirmat ca lupta pentru recuperare a dependentului de opioide este in mare parte o lupta pentru depasirea efectelor acestor schimbari. Anomaliile care produc dependenta sunt extinse, complexe si de lunga durata si pot produce pofte care duc la recidive la distanta (luni sau ani dupa ce individul nu mai este considerat dependent [6]. 

Tulburarea consumului de substante opioide

O tulburare a consumului de substante opioide este atunci cand utilizarea recurenta a opioidelor determina afectari semnificative din punct de vedere clinic si functional, cum ar fi probleme de sanatate, dizabilitati insotite de neindeplinirea responsabilitatilor majore la locul de munca, la scoala sau acasa. Severitatea se decide pe baza numarului de criterii de diagnostic prezente. Mai jos sunt enumerate criteriile de diagnostic si clasificarea TUO in conformitate cu DSM-V al Asociatiei Americane de Psihiatrie. O distinctie importanta in criteriile DSM-V este ca diagnosticul nu se aplica persoanelor care prezinta simptome sub supraveghere medicala adecvata, nici in cazul celor care sunt tratati pentru durere cronica. Durerea persistenta, moderata pana la severa este o caracteristica a multor pacienti cu o serie de afectiuni cronice, inclusiv dureri de spate sau osteoartrita [7]. Unele dintre persoanele tratate cu opioide pentru tratarea durerii vor dezvolta TUO, altii vor dezvolta toleranta si dependenta fizica, dar nu vor experimenta pofte, nu vor avea nevoie de doze crescute si nu vor avea stilul de viata afectat datorita consumului de substanta. 

Tulburarea de utilizare a opioidelor include semne si simptome care reflecta autoadministrarea compulsiva si prelungita a substantelor opioide ce sunt utilizate fara scop medical legitim sau in cazul in care este prezenta o afectiune care necesita tratament cu opioide, dar dozele utilizate sunt mult mai mari decat cantitatea necesara/ prescrisa [8]. 


Criterii de diagnostic:

Conform DSM-5, aceste persoane tind sa dezvolte modele regulate de consum compulsiv de droguri, astfel incat activitatile zilnice sunt planificate in jurul obtinerii si administrarii opioidelor. Tulburarea duce la afectarea sau suferinta semnificativa din punct de vedere clinic, manifestata prin cel putin doua dintre urmatoarele, care apar intr-o perioada de 12 luni: 



  1.  Opioidele sunt utilizate in cantitati mai mari/ pe o perioada mai lunga de timp fata de indicatia initiala;
  2.  Existenta unei dorinte persistente sau a efortului zadarnic de a reduce/ controla consumul de opioide; 
  3.  Investirea timpului in activitati necesare pentru obtinerea si utilizarea opioidului precum si pentru recuperarea dupa efectele acestuia; 
  4.  Pofta sau dorinta puternica de a utiliza opioide; 
  5.  Utilizarea recurenta a opioidelor care duce la neindeplinirea obligatiilor cu rol majore in activitatile casnice, la locul de munca sau la scoala; 
  6.  Utilizarea continua a opioidelor, in ciuda problemelor sociale sau interpersonale persistente cauzate/ exacerbate de efectele opioidelor; 
  7. Activitatile sociale, ocupationale si recreative importante sunt reduse sau anulate ca urmare a utilizarii drogului; 
  8. Utilizarea recurenta a opioidelor in situatii periculoas din punct de vedere fizic; 
  9. Utilizarea continua a opioidelor, in ciuda constientizarii unor probleme fizice sau psihologice persistente/ recurente cauzate sau exacerbate de substantele consumate; 
  10. Toleranta; 
  11. Utilizarea opioidelor pentru ameliorarea/ evitarea simptomelor de sevraj sau retragerea, manifestata prin sindromul caracteristic de sevraj (Ultimele 2 criterii nu sunt luate in considerare la pacientii care iau opioide doar sub supraveghere medicala adecvata).

Diagnostic diferential 

1. Tulburari mentale induse de opioide.

Tulburarile mentale induse de opioide pot fi caracterizate prin simptome asemenatoare tulburarilor mentale primare cum ar fi tulburarea depresiva. Opioidele sunt mai putin susceptibile sa produca simptome de tulburari mentale decat sunt majoritatea celorlalte droguri de abuz. Intoxicatia cu opioide si retragerea opioidelor sunt distinse de celelalte tulburari induse de opioide (de exemplu, tulburare depresiva indusa de opioide, cu debut in timpul intoxicatiei) deoarece simptomele acestora predomina prezentarea clinica si sunt suficient de severe pentru a justifica atentia clinica independenta [8].


2. Intoxicatii cu alte substante.
Intoxicatia cu alcool si intoxicatia cu sedative hipnotice sau anxiolitica poat provoca un tablou clinic asemanator cu cel al intoxicatiei cu opioide, elementul diferential fiind absenta restrictiei pupilare si/sau lipsa unui raspuns la o provocare naloxonica. In unele cazuri, intoxicatia se poate datora atat opioidelor, cat si alcoolului sau altor sedative. In aceste cazuri, provocarea cu naloxona nu va inversa toate efectele sedative [8].


3. Alte tulburari de sevraj.
Anxietatea si nelinistea asociate cu retragerea opioidelor seamana cu simptomele observate in sevrajul sedativ-hipnotic. Totusi, retragerea opioidelor este, de asemenea, insotita de rinoree, lacrimare si dilatare pupilara, care nu se observa in retragerea de tip sedativ. Pupilele dilatate sunt, de asemenea, observate in intoxicatia cu halucinogen. Cu toate acestea, nu sunt prezente alte semne sau simptome ale retragerii opioidelor, cum ar fi greata, varsaturi, diaree, crampe abdominale, rinoree sau lacrimare [8].

Referinte bibliografice

1. Levine BS. Principles of Forensic Toxicology. Principles of Forensic Toxicology. 2020.
2. Williams JT, Ingram SL, Henderson G, et al. Regulation of μ-opioid receptors: desensitization, phosphorylation, internalization, and tolerance. Pharmacol Rev. 2013;65(1):223-254. Published 2013 Jan 15. doi:10.1124/pr.112.005942.
3. Salmond S, Allread V, Marsh R. Management of Opioid Use Disorder Treatment: An Overview. Orthop Nurs. 2019;38(2):118-126. doi:10.1097/NOR.0000000000000522.
4. National Institute on Drug Abuse. Tolerance, dependence, addiction: What’s the difference? 2017.
5. Younger JW, Chu LF, D'Arcy NT, Trott KE, Jastrzab LE, Mackey SC. Prescription opioid analgesics rapidly change the human brain. Pain. 2011;152(8):1803-1810. doi:10.1016/j.pain.2011.03.028.
6. Kosten TR, George TP. The neurobiology of opioid dependence: implications for treatment. Sci Pract Perspect. 2002;1(1):13-20. doi:10.1151/spp021113.
7. de Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med. 2013;126(3 Suppl 1):S3-S11. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.011.
8. American Phychiatric Association. DSM-5 ® Update: suplement do diagnostic manual of mental disorders. 2018;(February):81.
9. Hodgson B. In the arms of Morpheus: The tragic history of laudanum, morphine, and patent medicines. Buffalo, Firefly Books. 2001.


Autor: Meret Denis-Anamaria

Comentarii

Nici o postare găsită

Adauga o recenzie