Managementul si tratamentul tulburarilor de utilizare a opioidelor (TUO):

Tratamentul tulburarior de utilizare a opioidelor cu interventii medicamentoase si comportamentale poate juca un rol major in prevenirea recidivelor si facilitarea perioadelor mai lungi de abstinenta [1]. De la sfarsitul anilor '90 pana in prezent, epidemia de opioide sau criza de opioide din Statele Unite a sporit gradul de constientizare a publicului cu privire la utilizarea ilicita a opidelor si asupra medicamentelor utilizate pentru tratarea dependentei de opioide [2]. La nivel national, in ultimii 5 ani, consumul de opioide a ocupat locul al doilea in ceea ce priveste cererea de tratament ca urmare a consumului de substante interzise. Din aceasta clasa, heroina a fost substanta pentru care s-au inregistrat cele mai multe cereri de tratament (22,6%) [3].

Ce inseamna terapie asistata de medicamente (TAM)? 

Prin definitie, terapia asistata de medicamente include utilizarea nu numai a medicamentelor, ci si a consilierii si a terapiei comportamentale, impreuna cu servicii medicale, vocationale si educationale. Aceasta abordare priveste pacientul ca intreg. Aspectele pot include consiliere individuala si de grup si servicii de sprijin pentru recuperare [4]. 

In 2018, Barberg introduce conceptul de TAM optimizat care, pe langa tratamentul medicamentos de precizie (terapii adaptate la variabilitatea individuala a genelor, mediului si a stilului de viata) adauga un plan coordonat, proactiv, de ingrijire a individului ca intreg [5]. Barberg subliniaza necesitatea evaluarii si a dezvoltarii unui plan de terapie adaptat nevoilor pacientului, evidentiind importanta tratamentului de inalta calitate administrat intr-o varietate de moduri pentru a sprijini individul in fiecare etapa a recuperarii sale [5]. 

In ce consta terapia medicamentoasa?

Terapia asistata de medicamente utilizeaza atat agonisti (deplini sau partiali), cat si antagonisti opioizi. In Romania exista 3 optiuni medicamentoase primare utilizate pentru tratarea TUO care variaza in functie de aciunea lor asupa receptorilor opioizi/ μ: metadona, naloxona si buprenorfina in asociere sau nu cu naloxona [3]. S-a demonstrat ca aceste terapii mentin pacientii departe de activitatea ilicita si aderenti la tratament, reducand astfel morbiditatea si mortalitatea [6]. Decizia asupra medicamentului utilizat este luata de obicei de catre clinician. Factorii care influenteaza aceasta decizie includ testarea ADN si consultarea farmacogenomica [7]; istoricul tratamentului anterior; rabdarea/ preferinta familiala; ocupatia pacientului (intrucat metadona este un narcotic, aceasta poate face utilizatorii sa se simta somnolenti sau mai putin alertati, in timp ce pacientii care iau buprenorfina sunt relativ cu ‘’gandirea limpede’’. 

Ce este si cum actioneaza metadona?

Metadona este un agonist opioid complet, ceea ce inseamna ca stimuleaza pe deplin receptorul μ. Are actiune indelungata: ramane in corp timp de cateva zile, spre deosebire de morfina, heroina, oxicodona si alte opioide care raman in sistem doar pentru o perioada scurta de timp. Metadona determina dependenta, dar datorita influentei sale constante asupra receptorilor μ opioizi, produce o toleranta minima si amelioreaza pofta. Cand pofta dispare, dispare si consumul tipic compulsiv de droguri [8]. 

Metadona produce un efect euforic foarte scazut la doze moderate. Initial, se administreaza zilnic la o clinica, unde sunt monitorizate specimenele de urina ale pacientilor si se ofera consiliere. Aceasta structura si rutina poate ajuta pacientii sa ramana in terapia de intretinere; altii pot constata ca nevoia de a merge la clinica in fiecare zi afecteaza adaptarea la viata normala, de zi cu zi [9]. 

Dupa ce s-a realizat o perioada semnificativa de abstinenta la consumul ilicit de opioide, pacientilor li se poate oferi optiunea de a-si administra tratamentul cu metadona acasa. Exista un potential de abuz de metadona daca este luat la doze mai mari decat cele prescrise. Pacientii pot avea tratament cu metadona timp de 6 luni pana la 3 ani sau chiar mai mult. Recidiva este mai frecventa la pacientii care intrerup terapia cu metadona dupa 2 ani sau mai putin [8]. Terapia de intretinere cu metadona poate ajuta consumatorii de droguri intravenoase sa reduca transmiterea virusului imunodeficientei umane (HIV), prin reducerea frecventei lor de injectare si, in acelasi timp, este cea mai buna alegere pentru retinerea pacientilor in programele de tratament [10]. 

LAAM (levo – alfa – acetilmetadol) este un derivat al metadonei cu actiune mai lunga care poate fi administrat de trei ori pe saptamana. Cu toate acestea, preocuparile recente cu privire la problemele ritmului cardiac au limitat utilizarea acestuia [8].

Ce este si cum actioneaza naloxona? 

Naloxona este un antagonist neselectiv si competitiv ce vizeaza receptorii opioizi mu, kappa si delta pentru a trata supradozajul cu opioide [11]. Naltrexona injectabila cu actiune indelungata poate reduce pofta si riscul de supradozaj, prin blocarea receptorilor opioizi. Tratamentul pentru persoanele dependente ar trebui sa fie precedat de o detoxifiere reusita, deoarece naltrexona poate provoca simptome de sevraj, ducand la aderenta scazuta [12, 13]. 

Ce este si cum actioneaza buprenorfina? 

Buprenorfina in ambele formulari (cu si fara naloxona) este un agonist partial cu afinitate mare pentru MOR, agonist partial sau antagonist functional pentru KOR, dar si slab antagonist DOR. Datorita afinitatii sale ridicate, poate distruge agonistii deplini ai MOR. Timpul de injumatarire al Buprenorfinei este de variabil (20-70h) [10]. Clasificat ca medicament de tip III, buprenorfina suprima pofta la fel ca metadona, dar are o marja mai larga de siguranta deoaece are un plafon al efectului atunci cand activeaza MOR. Acest efect plafon are ca rezultat un risc mai mic de deviere si supradozaj. In mod specific, buprenorfina ofera mai putine sentimente euforice iar depresia respiratorie este rar intalnita, facand-o mai sigura decat metadona, fara a-I afecta eficienta in ameliorarea simptomelor de retragere chiar si la pacientii foarte toleranti [10].

Buprenorfina este disponibila ca monoterapie, dar si in combinatie cu naloxona. Monoprodusul de buprenorfina este disponibil sub forma de film sublingual (dozele incep de la 4-8mg sublingual, o data pe zi [14], injectie intramusculara (o data pe luna) si formulare subcutanata (administrata semestrial) [5]. Tratamentul de intretinere variaza de la 8 la 24 mg/zi Combinatia naloxonei cu buprenorfina (antagonist competitiv al receptorilor opioizi) este des utilizata pentru tratarea tulburarii de utilizare a opioidelor. Monoterapia cu buprenorfina este rezervata femeilor insarcinate, care prezinta un risc mai mare de efecte adverse in cazul administrarii naloxonei [15].

Buprenorfina in combinatie cu naloxona

Buprenorfina in combinatie cu naloxona, un antagonist cu actiune scurta, scade probabilitatea de administrare intravenoasa. Cand cineva incearca sa devieze (adica sa utilizeze aceste medicamente in scopuri non-medicale/ ilicite pentru a obtine „high-ul”) combinatia buprenorfina-naloxona, va precipita retragerea si va bloca eficacitatea buprenorfinei [16]. 

Femeile care primesc buprenorfina in combinatie cu naloxona si, ulterior, raman insarcinate, de obicei sunt trecute pe monoterapie cu buprenorfina sau metadona datorita ingrijorarii teoretice ca o retragere precipitata ar putea incita travaliu prematur si/sau decesul fetal. Cu toate acestea, un studiu realizat de Krsak in 2017 a constatat ca buprenorfina in combinatie cu naloxona este la fel de sigura ca terapia cu metadona sau buprenorfina [5].
Un alt medicament eficient, insa indisponibila momentan in Romania, este naltrexona. In cazul in care totusi il procurati, trebuie sa stiti ca acest medicament nu trebuie utilizat la persoanele care iau in prezent opiacee, inclusiv metadona, deoarece poate provoca simptome de sevraj brusc. Pentru a reduce riscul de retragere precipitata, pacientii trebuie avertizati sa se abtina de la opioide (ilicite sau eliberate pe baza de reteta) timp de cel putin 7-10 zile inainte de a incepe tratamentul cu naltrexona [5]. 

Eficienta tratamentului substitutiv:

Desi medicamentele actuale s-au dovedit a avea efecte pozitive asupra intoxicatiei cu opioide si pentru reducerea simptomelor de sevraj, recaderea si remisia sunt inca frecvente in randul utilizatorilor de opioide. Riscul de recidiva este crescut datorita cresterii tolerantei receptorilor opioizi si a modificarilor neurobiologice ale cailor cerebrale cauzate de abuzul repetat de opioide [10].

Cea mai mare prevalenta a consumului de opiacee este in randul adultilor tineri (18-25 ani) [3]. Dependenta de opioide in aceasta categorie de varsta poate schimba cursul intregii vieti. Pofta nestapanita insotita de cautarea compulsiva sunt factori ce pot periclita educatia si oportunitatile unui individ si pot duce chiar la activitati infractionale urmate de incarcerare. Studiile pe animale ofera dovzi ca adolescentii sunt mai predispusi sa initieze comportamente de dependenta, deoarece au mai mult feedback pozitiv de la receptorii MOR si mai putine simptome de sevraj in comparatie cu grupele cu varste mai inaintate [17]. Atat medicamentele agoniste, cat si cele antagonoste si-au dovedit eficienta pentru dependenta de opioide. Terapia cu agonistii opioizi reduce intensitatea euforiei si a sevrajului in timp ce utilizarea antagonistilor poate preveni utilizarea abuziva a acestora [10].

Cum puteti beneficia de sprijin? 

Furnizorii de servicii medicale, psihologice si sociale pentru consumatorii de droguri sunt persoanele publice, private sau mixte, autorizate, care presteaza servicii conform standardelor de calitate. Furnizorii principali ai tratamentului substituv al dependentei de opiacee sunt: Agentia Nationala Antidrog (ANA), Ministerul Sanatatii si furnizorii privati/ ONG-urile. In cadrul Programului de sanatate mintala este asigurat tratamentul de substitutie cu agonisti si antagonisti de opiacee pentru persoane cu toxico-dependenta la nivel national. Acest program este derulat de 9 spitale din reteaua Ministerului Sanatatii [3].

In ultimii ani, Agentia Nationala Antidrog a dezvoltat ‘‘Standardele sistemului national de asistenta medicala, psihologica si sociala a consumatorilor de droguri’’ care ofera cadrul general pentru obtinerea compliantei, echitatii si a continuitatii ofertei de asistenta adresate consumatorilor de droguri. Prin intermediul standardelor, se realizeaza coordonarea metodica a asistentei consumatorilor si managementul general al fiecarui caz din cadrul serviciilor oferite pe diferite niveluri de asistenta. Totodata, conform celor mai recente date din domeniu, standardele promoveaza abordarea complexa a pacientului, raspunzand la multiplele nevoi ale acestuia, utilizand instumente precum: identificarea multidimensionala a riscurilor si nevoilor individuale prin intermediul evaluarii pe cele cinci arii, aplicarea criteriilor de orientare, dezvoltarea abordarii integrate prin intermediul celor patru programe integrate de asistenta, individualizarea abordarii prin stabilirea de comun acord cu pacientul a unui plan individualizat de asistenta, asigurarea aderentei, continuitatii si potrivirii continue a asistentei oferite prin intermediul managementului de caz [3].

Scopul final al tratamentului pentru dependenta de opioide este de a stabiliza problemele medicale, psihiatrice, judiciare, familiale si de angajare ale pacientilor. Cel mai rapid mod de a schimba tiparele de comportament la consumatorii de opioide este reprezentat de modificarea asociatiilor pentru stimulii recompensanti, de la substante la evenimente din viata de zi cu zi. Schimbarea sensibilitatii receptorilor opioizi poate juca un rol important in modificarea procesarii recompensei in randul celor care primesc tratament cu agonist /antagonist opioid, in special la persoanele tinere dependente si in cazul celor care renunta complet la droguri.

Referinte Bibliografice:

1. Douaihy AB, Kelly TM, Sullivan C. Medications for substance use disorders. Soc Work Public Health. 2013;28(3-4):264-278. doi:10.1080/19371918.2013.759031.
2. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999-2017. NCHS Data Brief. 2018;(329):1–8.
3. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Agentia Nationala Antidrog: Raport national privind situatia drogurilor. 2020.
4. Substance Abuse and Mental Health Services Administration . 2015 National Survey on Drug Use and Health: Summary of the Effects of the 2015 NSDUH Questionnaire Redesign: Implications for Data Users. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); June 2016.
5. Salmond S, Allread V, Marsh R. Management of Opioid Use Disorder Treatment: An Overview. Orthop Nurs. 2019;38(2):118-126. doi:10.1097/NOR.0000000000000522.
6. Kourounis G, Richards BD, Kyprianou E, Symeonidou E, Malliori MM, Samartzis L. Opioid substitution therapy: Lowering the treatment thresholds. Drug Alcohol Depend. 2016;161:1-8. doi:10.1016/j.drugalcdep.2015.12.021.
7. Ettienne EB, Chapman E, Maneno M, et al. Pharmacogenomics-guided policy in opioid use disorder (OUD) management: An ethnically-diverse case-based approach. Addict Behav Rep. 2017;6:8-14. Published 2017 May 8. doi:10.1016/j.abrep.2017.05.001.
8. Kosten TR, George TP. The neurobiology of opioid dependence: implications for treatment. Sci Pract Perspect. 2002;1(1):13-20. doi:10.1151/spp021113.
9. Moran L, Keenan E, Elmusharaf K. Barriers to progressing through a methadone maintenance treatment programme: perspectives of the clients in the Mid-West of Ireland's drug and alcohol services. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):911. Published 2018 Nov 29. doi:10.1186/s12913-018-3717-2.
10. Brook K, Bennett J, Desai SP. The Chemical History of Morphine: An 8000-year Journey, from Resin to de-novo Synthesis. J Anesth Hist. 2017;3(2):50-55. doi:10.1016/j.janh.2017.02.001.
11. Clark AK, Wilder CM, Winstanley EL. A systematic review of community opioid overdose prevention and naloxone distribution programs. J Addict Med. 2014;8(3):153-163. doi:10.1097/ADM.0000000000000034.
12. Johansson BA, Berglund M, Lindgren A. Efficacy of maintenance treatment with naltrexone for opioid dependence: a meta-analytical review. Addiction. 2006;101(4):491-503. doi:10.1111/j.1360-0443.2006.01369.x.
13. Lapham SC, McMillan GP. Open-label pilot study of extended-release naltrexone to reduce drinking and driving among repeat offenders. J Addict Med. 2011;5(3):163-169. doi:10.1097/ADM.0b013e3181eb3b89.
14. Wang S. Historical Review: Opiate Addiction and Opioid Receptors. Cell Transplant. 2019;28(3):233-238. doi:10.1177/0963689718811060.
15. Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxone treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(12):1238-1246. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.121.
16. Yokell MA, Zaller ND, Green TC, Rich JD. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone diversion, misuse, and illicit use: an international review. Curr Drug Abuse Rev. 2011;4(1):28-41. doi:10.2174/1874473711104010028.
17. Thomas CP, Fullerton CA, Kim M, et al. Medication-assisted treatment with buprenorphine: assessing the evidence. Psychiatr Serv. 2014;65(2):158-170. doi:10.1176/appi.ps.201300256.

Autor: Meret Denis-Anamaria

Diagnosticul tulburarii consumului de substante opioide

Introducere 

Opioidele isi exercita efectele farmacologice majore asupra sistemului nervos central (SNC). Importanta lor clinica consta in capacitatea lor de a oferi analgezie fara pierderea constientei. Analgezia este adesea insotita de euforie, sedare si tulburari mentale. In plus, opioidele pot produce efecte pulmonare si gastro-intestinale, inclusiv depresie respiratorie, greata, varsaturi si constipatie. Alte riscuri asociate cu toxicitatea opioidelor sunt coma, hipotermia, convulsiile si hipotensiunea [1]. 

Toleranta si dependenta sunt fenomene discrete si diferite care pot aparea atunci cand opioidele sunt utilizate timp indelungat. Toleranta rezulta din capacitatea opioidelor de a desensibiliza sistemul opioid endogen, facandu-l mai putin receptiv in timp [2], astfel, sunt necesare doze mai mari de opioide pentru a stimula receptorii sistemului de recompensa pentru eliberarea aceleiasi cantitati de dopamina. Persoanele care consuma intermitent opioide (opresc consumul apoi, dupa o parioada de timp il reiau) sunt expuse riscului de supradozaj, deoarece isi pierd toleranta in timpul perioadei de abstinenta [3].

Dependenta se dezvolta atunci cand neuronii se adapteaza la expunerea repetata la o anumita substanta si functioneaza normal numai in prezenta acelei substante. In esenta, creierul functioneaza normal atunci cand substantele sunt prezente si anormal cand acestea nu exista. Acest lucru este cauzat de modificari ale secretiei de noradrenalina in interiorul locus coeruleus, implicat in raspunsul fiziologic la stres si panica; este situsul principal pentru sinteza noradrenalinei). In plus, opioidele se leaga de receptorii μ din locus coeruleus de la baza creierului si suprima eliberarea de noradrenalina care este distribuita in mod normal catre alte parti ale creierului stimuland starea de veghe, respiratia, tensiunea arteriala si vigilenta generala. Suprimarea noradrenalinei va determina incetinirea respiratiei, hipotensiune arteriala si somnolenta [3].

Odata cu expunerea repetata la opioide, creierul se adapteaza prin cresterea nivelului de activitate al noradrenalina; cand sunt prezente opioide, impactul lor supresiv combinat cu activitatea sporita lasa pacientul sa se simta mai mult sau mai putin normal. Cand persoana opreste consumul de opioide, celulele creierului secreta cantitati excesive de noradrenalina declansand mai multe reactii fiziologice- toate simptomele retragerii opioidelor [4]. Aceste simptomele tind sa intareasca utilizarea continua a opioidelor de catre utilizator pentru a evita senzatiile neplacute determinate de retragere. Individul care depinde fizic de opioide nu este neaparat dependent. 

Cu toate acestea, persoana dependenta poate fi mai putin capabila sa exercite autocontrol si poate deveni grav afectata. Institutul National pentru Abuzul de Droguri defineste dependenta ca o „boala cerebrala cronica, recidivanta, caracterizata prin cautarea si consumul compulsiv de droguri, in ciuda consecintelor daunatoare”. In trecut, se credea ca dependenta este asociata cu lipsa de vointa si puterea morala. Acum stim ca dependenta este asociata cu modificari morfologice la nivelul unor zone ale creierului, care sunt critice pentru judecata, luarea deciziilor, invatare, memorie si controlul comportamentului; aceste schimbari contribuie la pofta si la comportamentele daunatoare asociate dependentei [5]. Kosten si George au afirmat ca lupta pentru recuperare a dependentului de opioide este in mare parte o lupta pentru depasirea efectelor acestor schimbari. Anomaliile care produc dependenta sunt extinse, complexe si de lunga durata si pot produce pofte care duc la recidive la distanta (luni sau ani dupa ce individul nu mai este considerat dependent [6]. 

Tulburarea consumului de substante opioide

O tulburare a consumului de substante opioide este atunci cand utilizarea recurenta a opioidelor determina afectari semnificative din punct de vedere clinic si functional, cum ar fi probleme de sanatate, dizabilitati insotite de neindeplinirea responsabilitatilor majore la locul de munca, la scoala sau acasa. Severitatea se decide pe baza numarului de criterii de diagnostic prezente. Mai jos sunt enumerate criteriile de diagnostic si clasificarea TUO in conformitate cu DSM-V al Asociatiei Americane de Psihiatrie. O distinctie importanta in criteriile DSM-V este ca diagnosticul nu se aplica persoanelor care prezinta simptome sub supraveghere medicala adecvata, nici in cazul celor care sunt tratati pentru durere cronica. Durerea persistenta, moderata pana la severa este o caracteristica a multor pacienti cu o serie de afectiuni cronice, inclusiv dureri de spate sau osteoartrita [7]. Unele dintre persoanele tratate cu opioide pentru tratarea durerii vor dezvolta TUO, altii vor dezvolta toleranta si dependenta fizica, dar nu vor experimenta pofte, nu vor avea nevoie de doze crescute si nu vor avea stilul de viata afectat datorita consumului de substanta. 

Tulburarea de utilizare a opioidelor include semne si simptome care reflecta autoadministrarea compulsiva si prelungita a substantelor opioide ce sunt utilizate fara scop medical legitim sau in cazul in care este prezenta o afectiune care necesita tratament cu opioide, dar dozele utilizate sunt mult mai mari decat cantitatea necesara/ prescrisa [8]. 

Criterii de diagnostic:

Conform DSM-5, aceste persoane tind sa dezvolte modele regulate de consum compulsiv de droguri, astfel incat activitatile zilnice sunt planificate in jurul obtinerii si administrarii opioidelor. Tulburarea duce la afectarea sau suferinta semnificativa din punct de vedere clinic, manifestata prin cel putin doua dintre urmatoarele, care apar intr-o perioada de 12 luni: 

1.  Opioidele sunt utilizate in cantitati mai mari/ pe o perioada mai lunga de timp fata de indicatia initiala;
   
2.  Existenta unei dorinte persistente sau a efortului zadarnic de a reduce/ controla consumul de opioide; 
   
3.  Investirea timpului in activitati necesare pentru obtinerea si utilizarea opioidului precum si pentru recuperarea dupa efectele acestuia; 
   
4.  Pofta sau dorinta puternica de a utiliza opioide; 
   
5.  Utilizarea recurenta a opioidelor care duce la neindeplinirea obligatiilor cu rol majore in activitatile casnice, la locul de munca sau la scoala; 
   
6.  Utilizarea continua a opioidelor, in ciuda problemelor sociale sau interpersonale persistente cauzate/ exacerbate de efectele opioidelor; 
   
7. Activitatile sociale, ocupationale si recreative importante sunt reduse sau anulate ca urmare a utilizarii drogului; 
   
8. Utilizarea recurenta a opioidelor in situatii periculoas din punct de vedere fizic; 
   
9. Utilizarea continua a opioidelor, in ciuda constientizarii unor probleme fizice sau psihologice persistente/ recurente cauzate sau exacerbate de substantele consumate; 
   
10. Toleranta; 
    
11. Utilizarea opioidelor pentru ameliorarea/ evitarea simptomelor de sevraj sau retragerea, manifestata prin sindromul caracteristic de sevraj (Ultimele 2 criterii nu sunt luate in considerare la pacientii care iau opioide doar sub supraveghere medicala adecvata).

Diagnostic diferential 

1. Tulburari mentale induse de opioide.

Tulburarile mentale induse de opioide pot fi caracterizate prin simptome asemenatoare tulburarilor mentale primare cum ar fi tulburarea depresiva. Opioidele sunt mai putin susceptibile sa produca simptome de tulburari mentale decat sunt majoritatea celorlalte droguri de abuz. Intoxicatia cu opioide si retragerea opioidelor sunt distinse de celelalte tulburari induse de opioide (de exemplu, tulburare depresiva indusa de opioide, cu debut in timpul intoxicatiei) deoarece simptomele acestora predomina prezentarea clinica si sunt suficient de severe pentru a justifica atentia clinica independenta [8].

2. Intoxicatii cu alte substante.
Intoxicatia cu alcool si intoxicatia cu sedative hipnotice sau anxiolitica poat provoca un tablou clinic asemanator cu cel al intoxicatiei cu opioide, elementul diferential fiind absenta restrictiei pupilare si/sau lipsa unui raspuns la o provocare naloxonica. In unele cazuri, intoxicatia se poate datora atat opioidelor, cat si alcoolului sau altor sedative. In aceste cazuri, provocarea cu naloxona nu va inversa toate efectele sedative [8].

3. Alte tulburari de sevraj.
Anxietatea si nelinistea asociate cu retragerea opioidelor seamana cu simptomele observate in sevrajul sedativ-hipnotic. Totusi, retragerea opioidelor este, de asemenea, insotita de rinoree, lacrimare si dilatare pupilara, care nu se observa in retragerea de tip sedativ. Pupilele dilatate sunt, de asemenea, observate in intoxicatia cu halucinogen. Cu toate acestea, nu sunt prezente alte semne sau simptome ale retragerii opioidelor, cum ar fi greata, varsaturi, diaree, crampe abdominale, rinoree sau lacrimare [8].

Referinte bibliografice

1. Levine BS. Principles of Forensic Toxicology. Principles of Forensic Toxicology. 2020.
2. Williams JT, Ingram SL, Henderson G, et al. Regulation of μ-opioid receptors: desensitization, phosphorylation, internalization, and tolerance. Pharmacol Rev. 2013;65(1):223-254. Published 2013 Jan 15. doi:10.1124/pr.112.005942.
3. Salmond S, Allread V, Marsh R. Management of Opioid Use Disorder Treatment: An Overview. Orthop Nurs. 2019;38(2):118-126. doi:10.1097/NOR.0000000000000522.
4. National Institute on Drug Abuse. Tolerance, dependence, addiction: What’s the difference? 2017.
5. Younger JW, Chu LF, D'Arcy NT, Trott KE, Jastrzab LE, Mackey SC. Prescription opioid analgesics rapidly change the human brain. Pain. 2011;152(8):1803-1810. doi:10.1016/j.pain.2011.03.028.
6. Kosten TR, George TP. The neurobiology of opioid dependence: implications for treatment. Sci Pract Perspect. 2002;1(1):13-20. doi:10.1151/spp021113.
7. de Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. Am J Med. 2013;126(3 Suppl 1):S3-S11. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.011.
8. American Phychiatric Association. DSM-5 ® Update: suplement do diagnostic manual of mental disorders. 2018;(February):81.
9. Hodgson B. In the arms of Morpheus: The tragic history of laudanum, morphine, and patent medicines. Buffalo, Firefly Books. 2001.

Autor: Meret Denis-Anamaria

Intoxicatia cu opioide

Caracteristica initiala a intoxicatiei cu opioide este reprezentata de prezenta unor modificari comportamentale sau psihologice problematice, clinic semnificative [1]. 

Criteriile de diagnostic includ: 

A. Utilizarea recenta a unui opioid 

B. Modificari comportamentale sau psihologice clinic semnificative dezvoltate in timpul utilizarii opioidelor sau la scurt timp dupa (euforie initiala urmata de apatie, disforie, agitatie psihomotorie, retard psihomotor si afectarea gandirii);
C. Constrictie pupilara (cu exceptia cazului in care a existat un supradozaj sever cu anoxie si dilatare pupilara consecventa) si cel putin unul dintre urmatoarele:
• somnolenta sau coma
• vorbire neclara
• afectarea atentiei sau a memoriei
D. Semnele si simptomele nu pot fi atribuite unei alte afectiuni medicale si nu pot fi mai bine corelate cu o alta tulburare mentala (inclusiv intoxicatia cu o alta substanta)

Referinte bibliografice:

1. American Phychiatric Association. DSM-5 ® Update: suplement do diagnostic manual of mental disorders. 2018;(February):81.

Autor: Meret Denis-Anamaria 

Sevrajul Opioid

Diagnostic

Apare dupa incetarea sau reducerea consumului prelungit si intens de opioide. Trasaturile esentiale ale sevrajului sunt caracterizate printr-un model de semne si simptome opuse efectelor agoniste acute [1]. Cronologic, simptomele caracteristice sindromului de abstinenta sunt: 

• lacrimare, rinoree, transpiratii si cresterea sensibilitatii la durere (8-12h);
• Iritabilitate, piloerectie, somn neodihnitor, midriaza, tremor, anorexie, spasme musculare, slabiciune (12-14h); 
• Iritabilitate accentuata, insomnie, hipertensiune, anorexie marcata, bufeuri, transpiratii si inrosirea tegumentelor, greata si varsaturi, piloerectie, hipertermie, tahipnee, tahicardie, crampe abdominale, dureri musculare (la 48-72h de la ultima utilizare si persista pana la 7-10 zile) [2]. 

Pentru diagnosticul sevrajului trebuie sa fie prezente cel putin 3 dintre urmatoarele: dispozitie disforica, greata sau varsaturi, dureri musculae, rinoree sau lacrimare, dilatare pupilara, piloerectie sau diaforeza, diaree, insomnie, febra [1]. 

Viteza de aparitie si severitatea sevrajului depind de timpul de injumatatire al opioidului utilizat. Majoritatea persoanelor dependente de opioide cu durata scurta (heroina) incep sa aiba simptome de sevraj in decurs de 6-12 ore de la ultima administrare. Simptomele de sevraj dupa administrarea opioidelor cu durata lunga de actiune (metadona, L-alfa-acetilmetadol, buprenorfina) pot aparea dupa 2-4 zile. Simptomele acute de sevraj pentru un opioid cu durata scurta de actiune ating varful, in general la 1-3 zile si se diminueaza treptat in 5-7 zile, dar simptomele subacute de sevraj (anxietate, disforie, anhedonie, insomnie) se pot mentine chiar luni [1].

Diagnostic diferential

1. Anxietatea si nelinistea asociate cu retragerea opioidelor seamana cu simptomele observate in sevrajul sedativ-hipnotic. Cu toate acestea, retragerea opioidelor este insotita de rinoree, lacrimare si dilatare pupilara, semne care nu se regasesc in cazul retragerii sedativelor. 
2. Alte intoxicatii cu substante. Pupilele dilatate sunt observate si in intoxicatia cu halucinogene sau cu substante stimulante insa semnele si simptome precum greata, varsaturile, diareea, crampele abdominale, rinoreea si lacrimarea sunt specifice sevrajului opioid.
3. Intoxicatia cu opioide se distinge de celelalte tulburari induse de opioide (de exemplu, tulburarea depresiva indusa de opioide, cu debut in timpul toxicitatii) deoarece simptomele din aceste tulburari predomina in prezentarea clinica si indeplinesc criteriile complete pentru tulburarea relevanta.

Referinte Bibliografice:

1. American Phychiatric Association. DSM-5 ® Update: suplement do diagnostic manual of mental disorders. 2018;(February):81.

Autor Meret Denis-Anamaria

Despre Opioide

Autor: Meret Denis-Anamaria (st med)

Opiul este extras din semințele de Papaver somniferum (mac) acesta fiind utilizat în scopuri medicinale, de ameliorare a durerii și în scopuri recreative încă din mileniul 6 î.Hr. Societățile antice din perioada Renașterii au creat o varietate de produse pe bază de opiu, proliferând astfel utilizarea acestora și implicit și dependențe pentru aceste substanțe.[1] 

Primul pas în identificarea ingredientului activ al opiului a fost izolarea chimică a acestuia la începutul anilor 1800 de către Wilhelm Sertürner care a numit pulberea albă-cristalină „morphium”, după Morpheus, zeul grec al viselor.[2] Sir Robert Robinson 150 de ani mai târziu a elucidat formula chimică a morfinei, fapt ce i-a adus Premiul Nobel pentru chimie în 1947.[3]

Opioidele reprezintă una dintre cele mai importante clase de medicamente în toxicologie datorită utilizării lor medicale și ilicite pe scară largă. Termenul opioid cuprinde toți derivatii din opiu (naturali, semisintetici și sintetici) iar denumirea de opiacee este atribuită doar derivatelor naturale. În timp ce majoritatea derivaților naturali și semisintetici au o structură asemănătoare morfinei, opioidele sintetice cuprind o mare varietate de clasificări chimice. În ciuda diferențelor structurale, toți prezintă activitate de receptor opioid la diferite subtipuri de receptori. Apariția recentă de noi opioide sintetice a complicat semnificativ peisajul utilizării opioidelor.[4]

Deși morfina este cel mai cunoscut extract de Papaver somniferum, patru alcaloizi naturali (amine derivate din plante) pot fi izolați din ea: morfină, codeină, papaverină și tebaină. Dintre acești alcaloizi, morfina, codeina (prodrog de morfină) și papaverina și-au găsit un loc în practica clinică; morfina și codeina ca agenți analgezici și papaverina, un compus lipsit de orice proprietăți de calmare a durerii, ca relaxant al mușchilor netezi.[5,6]

După izolarea de către Sertürner a morfinei ca o componentă activă a macului de opiu, manipularile chimice simple ale acestor alcaloizi de bază opiacei au început să producă o gamă de opioide semisintetice utile în medicina clinică (agenți precum diamorfină, dihidrocodeină, buprenorfină, nalbufină, naloxonă și oxicodonă).[7]

În timpul secolului XX, o serie de opioide sintetice au fost, de asemenea, produse. Acești compuși sintetici pot fi împărțiți în patru grupări chimice, derivații morfinan (levorfanol, butorfanol), derivații difenilheptanici (metadonă, propoxifen), derivații benzomorfanului (pentazocină, fenazocină) și derivații fenilpiperidinici (petidină, alfentanil, fentanil, sufentanil și remifentanil).[5,7]

Referinte bibliografice:

1. Brook K, Bennett J, Desai SP. The Chemical History of Morphine: An 8000-year Journey, from Resin to de-novo Synthesis. J Anesth Hist. 2017;3(2):50-55. doi:10.1016/j.janh.2017.02.001.
2. Jurna I. Sertürner and morphine- a historical vignette. Schmerz. 2003;17(4):280-283. doi:10.1007/s00482-003-0220-3. 
3. Hodgson B. In the arms of Morpheus: The tragic history of laudanum, morphine, and patent medicines. Buffalo, Firefly Books. 2001. 
4. Levine BS. Principles of Forensic Toxicology. Principles of Forensic Toxicology. 2020.
5. Williams J. Basic Opioid Pharmacology. Rev Pain. 2008;1(2):2-5. doi:10.1177/204946370800100202.
6. Williams JT, Christie MJ, Manzoni O. Cellular and synaptic adaptations mediating opioid dependence. Physiol Rev. 2001;81(1):299-343. doi:10.1152/physrev.2001.81.1.299.
7. Blakemore PR, White JD. Morphine, the Proteus of organic molecules. Chem Commun (Camb). 2002;(11):1159-1168. doi:10.1039/b111551k.

Incidenta Consumului de Opioide in Romania - 2019

Conform unui studiu recent, numarul estimat de consumatori de opioide, la nivel national este de 20288, cu o rata de 1,6 consumatori la mia de locuitori. Estimarea s-a realizat prin coroborarea a 3 baze de date, doua de la nivel national (baza privind admiterea la tratament ca urmare a consumului de droguri si baza de urgente medicale cauzate de consumul de droguri ilicite) si una ce acopera doar raza Bucurestiului (baza privind programele de schimb de seringi cu 1655 cazuri unice). 81% dintre consumatorii cuprinsi In studiu au fost barbati, tineri cu varsta cuprinsa Intre 25 si 34 ani (47,1%), drogul principal consumat fiind heroina (95,6%).[1]

In populatia generala (15-64 ani), In Romania, consumul de heroina ocupa locul al saselea In randul celor mai consumate droguri ilicite cu un procent de 0,9% In randul barbatilor, respectiv 0,8% pentru femei. Cea mai mica varsta declarata de debut a fost 15 ani, iar media varstei de debut fiind 23,2 ani (51% cu debut Inainte de 19 ani, 47,3% Intre 20-24 ani).[1]
Legat de solicitarile pentru tratamentul In urma consumului de dorguri, In 2019 s-au Inregistrat 4283 de beneficiari. 

Distrubutia cererilor de tratament este disputata Intre cele 3 categorii de droguri care domina tabloul asistentei pentru dependenta de droguri din Romania (canabis – 54,5%, opioide- 25,4%, noile substante psihoactive 12,2%).[1]

Referitor la urgentele medicale determinate de consumul de droguri ilicite, din totalul cazurilor In care s-a raportat consum exclusiv de droguri ilicite In 11,9% s-a declarat consum de opiacee (heroina, metadona sau opiacee generic). Cazurile de urgenta In care s-a raportat consumul de opioide au fost diagnosticate cu dependenta (71,5%), intoxicatie (14,5%), sevraj (7,70 %), tulburari mentale si comportamentale (3,1%), supradoza (1,2%). In urgenta, din numarul total, 61,1% dintre cazuri au raportat consum singulrar iar restul au fost in combinatie cu consumul de noi substante psihoactive (NSP), medicamente si canabis.[1]

In Romania, pe pracursul anului 2019, au fost Inregistrate 45 de cazuri de decese direct asociate consumului de droguri si 13 cazuri de decese la consumatorii a caror cauza de deces a fost relationata cu patologii asociate sau consecutive consumului cronic de droguri.[8] Calea injectabila ramane regula pentru cauza deceselor asociate consumului de droguri, cu riscurile inerente ale patologiei “de seringa”, iar opiaceele continua sa domine tabloul drogurilor ilegale In Romania, cu incidenta foarte mare a heroinei sau a metadonei ca tratament de mentinere.

Referinte Bibliografice:

1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Agentia Nationala Antidrog: Raport national privind situatia drogurilor. 2020.

Autor Meret Denis-Anamaria

Perturbari ale functiilor sistemului nervos in cazul consumului de opioide

Notiunea conform careia perturbarile functiilor sistemului nervos central (SNC) produse de medicamentele opioide initiaza procese homeostatice care conduc la dezvoltarea dependentei au stimulat incercarile de a explica natura adaptarilor relevante la neuronii responsabili de adictie [1]. Aceste studii s-au concentrat pe identificarea bazei biologice a caracteristicilor esentiale ale dependentei de opioide, in special toleranta, sindromul de sevraj si utilizarea compulsiva a medicamentului. Odata cu administrarea repetata, se initiaza mecanisme adaptive care duc la schimbari pe termen scurt si lung in functionarea neuronilor sensibili la opioide precum si a retelelor neuronale asociate. Un astfel de mecanism este dezvoltarea tolerantei la opioide, astfel incât sunt necesare doze mai mari pentru a obtine efectul dorit [2].

Ce sunt adictiile? 

Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), adictiile sunt definite ca o colectie de simptome, incluzând dezvoltarea tolerantei, recidiva, cresterea necontrolata a aportului si a dorintei de a consuma o substanta [2].

Mecanismele implicate in initierea autoadministrarii compulsive a multor medicamente par a fi asezate in cai centrale comune, in special cele considerate ca mediaza recompensa endogena. Odata cu administrarea repetata a acestor medicamente, se initiaza mecanisme de adaptare, cum ar fi toleranta [3]. Sindromul de intrerupere are implicatii pe termen scurt, lung si foarte lung, si poate include "pofta" si recaderea la consumul de droguri mult dupa terminarea sevrajului acut. Astfel, adaptarile pe termen lung induse de tratamentul cronic cu opioide sunt exprimate in absenta medicamentului declansator si indica o schimbare de lunga durata in functionarea sistemelor neuronale specifice [4]. Cele mai importante adaptari care se dezvolta ca urmare a administrarii cronice de opiacee apar in sistemele neurale responsabile de tranzitia de la consumul de droguri ocazional la cel compulsiv. Desi toleranta si retragerea contribuie cu siguranta la acest proces, mecanismele implicate in initierea autoadministrarii compulsive a opioidelor, precum si a altor medicamente majore de abuz par sa fie asezate in sistemele neuronale centrale comune [5].

De ce apare adictia?

Implicarea receptorilor opioizi in aparitia adictiei:
Opioidele si metabolitii lor pot provoca sedare, analgezie, euforie si depresie respiratorie prin stimularea receptorilor opioizi din creier. Cautarea recompensei (mancarea, sexul, interactiunile sociale) si evitarea pedepselor sau a disconfortului (de exemplu, durerea) sunt doua forte fundamentale care conduc la luarea deciziilor. Sistemul opioid interactioneaza anatomic si functional cu retelele recompensa-aversiune pentru a mentine echilibrul hedonic, pentru a regla starile de dispozitie si a face fata stresului [6, 7]. 

Receptorii opioizi sunt, prin urmare, critici in aparitia tulburarilor neuropsihiatrice care se manifesta atunci când recompensa si procesarea aversiunii sunt disfunctionale [8, 9]. Dependenta este o tulburare complexa, recidivanta, in care drogurile consumate abuziv suprastimuleaza si compromit sistemele de procesare a recompenselor si retelele asociate [8]. 

In timp ce consumul recreativ de opiacee este in esenta motivat de cautarea de recompense, consumul la persoanele dependente este determinat de alti factori care apar din cauza adaptarilor creierului la expunerea cronica la droguri [10]. Controlul asupra consumului se pierde treptat, ceea ce duce la o evidenta sporita a stimulului, la procesarea modificata a recompenselor si la reactivitatea la stres cu aparitia unei stari afective negative la abstinenta prelungita insotita de o cautare compulsiva a drogului [11]. Toleranta si dependenta de opioide se dezvolta rapid, astfel, simptomele de sevraj, cum ar fi diareea si durerile osoase sunt foarte frecvente in rândul utilizatorilor cronici [12].

Subtipuri de receptori opioizi care au un efect analgezic comun asupra circuitelor cerebrale sunt: Mu, kappa si delta (MORs, DORs si respectiv KORs). Cu toate acestea, fiecare dintre ei are efecte unice si o distributie specifica in regiunile creierului [13]. La inceputul anilor 1990, izolarea a trei gene care codifica precursorii peptidelor opioide au deschis o era a investigatiilor moleculare si genetice ale sistemului opioid [14, 15]. 

Receptorii MOR, localizati in cortexul cerebral si talamus leaga endorfinele si declanseaza euforia fiind esentiali pentru stimularea sistemului de recompensa. Din aceasta cauza, MOR este tinta moleculara cheie pentru efectele biologice ale opiaceelor clinice utile si/ sau de abuz (inclusiv heroina, fentanil, oxicodona si metadona), jucând un rol important in comportamentul orientat si obiectiv, ducând in final la dependenta fizica [8, 16]. 

Pe masura ce se dezvolta un comportament de adictie, afectarea cognitiva conduce la consumul compulsiv de droguri [17]. Sensibilitatea neuronala umana la respingerea sociala si capacitatea hedonica sociala este asociata cu o gena MOR (A118G) [18]. Pe masura ce toleranta se dezvolta in rândul pacientilor dependenti de opioide, apare o dorinta crescuta de consum de opiacee in detrimentul stimulilor naturali care recompenseaza iar ca urmare, homeostazia sistemului de recompensa si functia sociala devin compromise [19]. 

Disfunctia sociala datorata consumului de substante este unul dintre cele 11 criterii pentru tulburarile de utilizare a substantelor in DSM-5, iar anhedonia sociala in rândul persoanelor dependente prezinta un interes tot mai mare in cercetarile recente [20]. Sistemul de recompensa este extrem de dinamic pe tot parcursul vietii, iar MOR-urile sunt implicate in acest sistem [21]. Studii recente demonstreaza ca efectul MOR variaza in functie de vârsta, in special in timpul adolescentei fiind in in concordanta cu notiunea ca adolescentii sunt mai predispusi sa initieze comportamente de dependenta decât adultii [13].

Subtipurile KOR se localizeaza in hipotalamus si se leaga cu dinorfinele declansand efecte disforice si sedare. KOR pot declansa efecte anti-recompensa. Stresorii sociali sau fizici, cum ar fi expunerea prelungita la droguri de abuz, pot imbunatati functia KOR prin semnalizarea factorului de eliberare a corticotropinei (CRF), promovând astfel recaderea in rândul persoanelor dependente [22, 23]. In plus, stresul cauzat de expunerea pe termen lung la medicamente poate produce un efect depresiv. Antagonistii KOR pot fi utilizati pentru tratarea tulburarilor depresive, in special in rândul persoanelor dependente [13]. Un studiu recent sugereaza ca un antagonist KOR nu a avut niciun efect asupra sobolanilor naivi fara alcoolism anterior, ci a redus comportamentele de pofta la sobolani cu dependenta anterioara de alcool [24]. 

In concluzie, KOR are efecte anti-recompensa pe tot parcursul procesului de dependenta si are efectul opus al MOR. In timp ce se dezvolta dependenta, stresul intensificat poate spori functia KOR, contribuind la starea de spirit disforica atât in starile de retragere, cât si in cele de abstinenta, ducând la recidiva [13].

Activarea receptorilor opioizi delta (DOR) din ganglionii bazali, se leaga cu encefaline inducând efecte anxiolitice si atenueaza simptomele depresive [10]. Studiile anterioare demonstreaza ca DOR pot juca un rol in consumul de alcool, dar rolul sau exact in abuzul de alte droguri este inca neclar [25].

Referinte Bibliografice:

1. Volkow ND, McLellan AT. Opioid Abuse in Chronic Pain--Misconceptions and Mitigation Strategies. N Engl J Med. 2016;374(13):1253-1263. doi:10.1056/NEJMra1507771.
2. Williams JT, Christie MJ, Manzoni O. Cellular and synaptic adaptations mediating opioid dependence. Physiol Rev. 2001;81(1):299-343. doi:10.1152/physrev.2001.81.1.299.
3. Borsook D, Becerra L, Carlezon WA Jr, et al. Reward-aversion circuitry in analgesia and pain: implications for psychiatric disorders. Eur J Pain. 2007;11(1):7-20. doi:10.1016/j.ejpain.2005.12.005.
4. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Agenția Națională Antidrog: Raport național privind situația drogurilor. 2020.
5. Williams J. Basic Opioid Pharmacology. Rev Pain. 2008;1(2):2-5. doi:10.1177/204946370800100202.
6. Borsook D, Becerra L, Carlezon WA Jr, et al. Reward-aversion circuitry in analgesia and pain: implications for psychiatric disorders. Eur J Pain. 2007;11(1):7-20. doi:10.1016/j.ejpain.2005.12.005.
7. Mechling AE, Arefin T, Lee HL, et al. Deletion of the mu opioid receptor gene in mice reshapes the reward-aversion connectome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016;113(41):11603-11608. doi:10.1073/pnas.1601640113.
8. Darcq E, Kieffer BL. Opioid receptors: drivers to addiction?. Nat Rev Neurosci. 2018;19(8):499-514. doi:10.1038/s41583-018-0028-x.
9. Lutz PE, Kieffer BL. Opioid receptors: distinct roles in mood disorders. Trends Neurosci. 2013;36(3):195-206. doi:10.1016/j.tins.2012.11.002.
10. Koob GF, Volkow ND. Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(8):760-773. doi:10.1016/S2215-0366(16)00104-8.
11. Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology. 2010;35(1):217-238. doi:10.1038/npp.2009.110.
12. Spahn V, Fischer O, Endres-Becker J, Schäfer M, Stein C, Zöllner C. Opioid withdrawal increases transient receptor potential vanilloid 1 activity in a protein kinase A-dependent manner. Pain. 2013;154(4):598-608. doi:10.1016/j.pain.2012.12.026.
13. Wang S. Historical Review: Opiate Addiction and Opioid Receptors. Cell Transplant. 2019;28(3):233-238. doi:10.1177/0963689718811060.
14. Kieffer BL, Gavériaux-Ruff C. Exploring the opioid system by gene knockout. Prog Neurobiol. 2002;66(5):285-306. doi:10.1016/s0301-0082(02)00008-4.
15. Charbogne P, Kieffer BL, Befort K. 15 years of genetic approaches in vivo for addiction research: Opioid receptor and peptide gene knockout in mouse models of drug abuse. Neuropharmacology. 2014;76 Pt B(0 0):204-217. doi:10.1016/j.neuropharm.2013.08.028.
16. Le Merrer J, Becker JA, Befort K, Kieffer BL. Reward processing by the opioid system in the brain. Physiol Rev. 2009;89(4):1379-1412. doi:10.1152/physrev.00005.2009.
17. Wassum KM, Cely IC, Balleine BW, Maidment NT. Micro-opioid receptor activation in the basolateral amygdala mediates the learning of increases but not decreases in the incentive value of a food reward. J Neurosci. 2011;31(5):1591-1599. doi:10.1523/JNEUROSCI.3102-10.2011.
18. Troisi A, Frazzetto G, Carola V, et al. Social hedonic capacity is associated with the A118G polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) in adult healthy volunteers and psychiatric patients. Soc Neurosci. 2011;6(1):88-97. doi:10.1080/17470919.2010.482786.
19. Der-Avakian A, Markou A. The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits. Trends Neurosci. 2012;35(1):68-77. doi:10.1016/j.tins.2011.11.005.
20. American Phychiatric Association. DSM-5 ® Update: suplement do diagnostic manual of mental disorders. 2018;(February):81.
21. Panksepp JB, Lahvis GP. Rodent empathy and affective neuroscience. Neurosci Biobehav Rev. 2011;35(9):1864-1875. doi:10.1016/j.neubiorev.2011.05.013.
22. Bruchas MR, Land BB, Chavkin C. The dynorphin/kappa opioid system as a modulator of stress-induced and pro-addictive behaviors. Brain Res. 2010;1314:44-55. doi:10.1016/j.brainres.2009.08.062.
23. Van't Veer A, Yano JM, Carroll FI, Cohen BM, Carlezon WA Jr. Corticotropin-releasing factor (CRF)-induced disruption of attention in rats is blocked by the κ-opioid receptor antagonist JDTic. Neuropsychopharmacology. 2012;37(13):2809-2816. doi:10.1038/npp.2012.151.
24. Walker BM, Zorrilla EP, Koob GF. Systemic k-opioid receptor antagonism by nor-binaltorphimine reduces dependence- induced excessive alcohol self-administration in rats. Addict Biol. 2011;16(1):116–119.
25. Pradhan AA, Befort K, Nozaki C, Gavériaux-Ruff C, Kieffer BL. The delta opioid receptor: an evolving target for the treatment of brain disorders. Trends Pharmacol Sci. 2011;32(10):581-590. doi:10.1016/j.tips.2011.06.008.

Autor: Meret Denis-Anamaria

Cum recunosti intoxicatia cu substante psihoactive (droguri)

Intoxicatia cu substante face parte din categoria generala a tulburarilor induse de substante alaturi de sevraj si alte tulburari mintale induse de substante sau medicamente (ex: tulburarea psihotica indusa de substante, tulburarea depresiva indusa de substante).

Pentru a recunoaste intoxicatia cu substante trebuie sa avem in vedere identificarea urmatoarelor criterii de diagnostic:

• Criteriul principal este dezvoltarea unui sindrom reversibil specific fiecarei substante cauzat de ingestia acestora.
• Modificari comportamentale si psihologice problematice, semnificative clinic asociate cu intoxicatia ( ex: labilitate afectiva, judecata alterata, etc ) ce pot fi atribuite efectelor fiziologice ale substantei asupra sistemului nervos central si se dezvolta pe parcursul sau la scurt timp dupa ingerarea substantei.
• Simptomele nu pot fi atribuite unei alte afectiuni medicale si nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mentala.

Modificarile intalnite cel mai des in intoxicatia cu substante psihoactive (droguri) sunt:

• tulburari ale perceptiei (iluzii, halucinatii, hiperstezia, hipoestezia, agnozia)
• tulburari ale starii de constienta
• tulburari ale atentiei
• tulburari ale gandirii
• afectarea capacitatii de judecata
• tulburari ale comportamentului psihomotor si interpersonal.

Intoxicatia poate fi acuta (de scurta durata) sau cronica (de durata) fiecare tip manifestandu-se prin semne si simptome diferite. De exemplu, dozele moderate de cocaina pot produce initial un comportament gregar, dar daca aceste doze se repeta frecvent poate aparea retragerea sociala.

Referinte

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC:American Psychiatric Asso- ciation Publishing.

Dr. Dan Constantin